眼部美容与前部缺血性视神经病变因果关系鉴定一例

作者：王浏浏

1案例
 某女。胡岁.存在高度近视，于某美容院做眼部护理，包括使用龟动按摩器对眼部进行按摩，并使用超声波导人仪导入“精华素”等。被监定人接受护理后感到眼部有辣痛和视物模溯等不适。连续三个月后某日被鉴定人再次做完眼部护理后，再次感眼部疼痛难忍，事物等，当日于当地医院就诊、病历记载：视力：右0.05，左0.6。双眼晶体后皮质混浊，眼底：玻璃体混浊，视神经乳头弧形斑较大，右黄斑中心反射消失。此后被鉴定人视力持
续恶化，于多家医院诊治，20个月后病历记载：视力:右手动眼前，左眼0.4，双眼晶体混浊，视盘界清.可见弧形斑，后极大片萎缩斑。视野枪查及雄底荧光血管造影检查提示为前部缺血性视神经病变。
 本次法医学检查：右晶休后极黄色混浊，双玻璃体混浊明显，右>左，右眼底视盘色泽可,界清，视网膜平伏，血管形态可，视盘周及后极部大片脉络膜萎缩状，黄斑部亦累及，左眼底见视盘色泽可，界清，可见脉络膜萎缩状，视网膜平伏.黄斑结构紊乱，中心反光未见，视力：右，指数/30cm〔矫正不能提高〕，左，矫正至4.7。
2讨论
2.1 前部缺血性视神经病变(anterior ischemic op-tic neuropathy，AION)
    AION是视神经的营养血管〔主要为睫状后短动脉）发生循环障碍的急性营养不良性疾病，是中老年人群中最常见的急性致盲性视神经病变，临床以突发视力下降、特征性视野缺损、视乳头水肿或周围神经纤维层出血为主要表现。文献报道该病发病率在大于50岁人群中为十万分之2. 3~10.3由于该病的风险因素与脑血管病关系密切，通常考虑与高血压、动脉硬化、糖尿病等全身性疾病发病相关。
2.2发病原因
   临床和实验研究均已证明缺血性视神经病变的发生是睫状后短动脉循环障碍引起的低灌注压所致。发生病变时视盘周圈的脉络膜动脉小分支发生缺血引起筛板前后的视神经纤维束的传导功能障碍。其发病原包括:(1)血管退行性病变如高脂血症 、高血压、动脉硬化、搪尿病。（2）血管炎性闭塞如颞动脉炎。（3）血成分黏稠度增高如白血病、贫血、红细胞增多症（4）眼部血流低灌注:如急性失血、低血压、眼压增高、颈动脉或眼动脉狭窄。其他危险因家还有头部放疗、青光眼术后低眼压、低血压、低红细胞压积、吸烟等。长期病变引起视神经供给动脉灌注压降低或灌注压与眼内压的平衡失调，供血障碍而发病。此外患者小视盘、小视杯、视盘玻璃膜疣等局部危险因素也促进了睫状动脉发生阻塞，灌注减少引起视盘缺血、缺氧、组织水肿，水肿导致视神经纤维内轴浆流动受阻，视神经纤维肿胀，过小的巩膜环限制了它向周围的扩张，促使水肿进一步加重，从而形成恶性循环，导致视神经功能的受损。
2.3因果关系
   本案中被鉴定人否认存在高血压、动脉硬化、糖尿病等疾病史。据法医学体检听见眼底表现，被鉴定人高度近视诊断明确，报据高度近视的病理变化，随着近视屈光度的增加，眼轴加长，视网膜及脉络膜血管变细变直，继而引起一系列的眼底的缺血萎缩性的退行性改变。故高度近视者眼底的血供较正常眼球更为脆弱，对于高眼压，全身疾病（高血脂、糖尿病)引起的血流改变更为敏感，视神经更易受到缺血损害。
   本案中的被鉴定人在对双眼震动按摩后出现明显疼痛不适，继而逐渐出现视力下降、视野缺损的情况。该眼痛症状的发生与美容行为(轻微外力)在时间上存在关联性。我们认为不能排除美容行为与AION的发生存在一定因果关系，机制可能是震动按摩的美容行为引起了眼压波动，作用于高度近视原本脆弱的血管发生血流动力学改变，诱发视神经供给动脉灌注压降低或灌注压与眼内压的平衡失调，或血管的炎性反应等，继而引起视神经供血不足导致AION的发生。虽然未有资料证明该病的发生与高度近视存在相关性，但找们认为在该案例中高度近视的病理变化亦是该缺血性视神经病变发病的重要因素之一，而外力作用（震动按摩）与缺血性视神经病变的因果关系应以间接因果关系(次要作用)为宜。